Pyothorax mit Fistel

Ursachen

Ein Pyothorax mit Fistel entwickelt sich meist als Komplikation eines lange bestehenden oder unzureichend behandelten Pleuraempyems, bei dem die anhaltende bakterielle Entzündung das Lungengewebe sowie die Bronchialwand so weit schädigt, dass eine bronchopleurale Fistel entsteht. Auch nach einer Lungenoperation, insbesondere nach der Entfernung eines Lungenlappens oder -flügels, kann sich an der Nahtstelle der Bronchusstümpfe eine solche Fistel bilden, wenn die Wundheilung an dieser Stelle gestört ist. Ein geplatzter Lungenabszess, der in den Pleuraraum durchbricht, kann ebenfalls gleichzeitig eine Verbindung zu den Bronchien schaffen. Seltener entsteht eine Fistel zur Brustwand nach außen, wenn sich der Eiter des Pleuraempyems seinen Weg durch die Brustwand nach außen bahnt, was als Empyema necessitatis bezeichnet wird.

Symptome

Betroffene mit einem Pyothorax mit bronchopleuraler Fistel zeigen zusätzlich zu den bereits bestehenden Beschwerden eines Pleuraempyems wie Fieber, Brustschmerzen und Atemnot ein charakteristisches Husten von großen Mengen eitrigen, übelriechenden Auswurfs, insbesondere wenn sie sich auf die gesunde Körperseite legen, da hierbei der Eiter aus dem Pleuraraum über die Fistel in die Atemwege abfließen kann. Ein plötzlicher, unerklärlicher Hustenanfall mit massivem Auswurf von eitrigem Sekret kann auf das erstmalige Durchbrechen der Fistel hinweisen. Bei einer Fistel zur Brustwand nach außen entwickelt sich eine zunehmend schmerzhafte, gerötete Schwellung der Brustwand, die schließlich spontan aufbricht und eitriges Sekret nach außen entleert. Das allgemeine Krankheitsgefühl bleibt bei bestehender Fistel meist ausgeprägt, mit anhaltendem Fieber und deutlicher Erschöpfung.

Diagnostik

Die Diagnose eines Pyothorax mit Fistel wird durch eine Computertomographie des Brustkorbs gestellt, in der sich sowohl die Eiteransammlung im Pleuraraum als auch häufig der Verlauf der Fistel zu den Bronchien oder zur Brustwand darstellen lässt. Eine Bronchoskopie kann bei Verdacht auf eine bronchopleurale Fistel zur direkten Darstellung sowie zur genaueren Lokalisation der fistelbildenden Bronchialöffnung beitragen. Der Nachweis von Luft im Pleuraraum in Kombination mit der eitrigen Flüssigkeit auf der Röntgenaufnahme oder der Computertomographie ist ein wichtiger Hinweis auf eine bestehende bronchopleurale Verbindung. Eine mikrobiologische Untersuchung des gewonnenen eitrigen Sekrets dient der gezielten Anpassung der antibiotischen Behandlung.

Behandlung

Die Behandlung eines Pyothorax mit Fistel erfordert neben einer intensiven, breit wirksamen antibiotischen Therapie eine konsequente Drainage des Pleuraraums, meist über eine liegende Thoraxdrainage, um den Eiter kontinuierlich abzuleiten. Die zusätzliche Fistel erschwert die vollständige Entfaltung der betroffenen Lunge, da über die Verbindung ständig Luft aus den Bronchien in den Pleuraraum gelangt, weshalb häufig ein operativer Verschluss der Fistel notwendig wird, insbesondere wenn sie sich unter konservativer Behandlung nicht von selbst verschließt. Bei kleineren Fisteln kann in ausgewählten Fällen ein endoskopischer Verschluss mittels spezieller Ventile oder Klebstoffe versucht werden, während größere oder komplexere Fisteln meist eine offene operative Sanierung mit direkter Naht der Bronchialöffnung erfordern. Eine begleitende, intensive physiotherapeutische Atemtherapie unterstützt die Wiederentfaltung der Lunge.

Verlauf und Prognose

Der Verlauf eines Pyothorax mit Fistel ist ernster und langwieriger als der eines unkomplizierten Pleuraempyems, da die Fistel die vollständige Ausheilung erheblich erschwert und häufig einen operativen Eingriff erforderlich macht. Bei erfolgreichem Verschluss der Fistel und konsequenter antibiotischer Behandlung kann jedoch bei den meisten Betroffenen eine vollständige Ausheilung erreicht werden, wobei der Behandlungsprozess sich über mehrere Wochen bis Monate erstrecken kann. Bleibt die Fistel bestehen, besteht das Risiko einer chronischen Infektion mit wiederkehrenden Krankheitsschüben sowie einer dauerhaften Beeinträchtigung der Lungenfunktion auf der betroffenen Seite. Eine engmaschige Nachsorge mit wiederholten bildgebenden Kontrollen ist notwendig, um den Behandlungserfolg zu überwachen und ein erneutes Auftreten frühzeitig zu erkennen.