Vesikovaginalfistel

Ursachen

In Ländern mit gut ausgebauter medizinischer Versorgung entsteht eine Vesikovaginalfistel überwiegend als seltene, aber bekannte Komplikation gynäkologischer Operationen, insbesondere im Rahmen einer Gebärmutterentfernung, bei der die eng benachbart verlaufende Harnblase versehentlich verletzt werden kann. Auch eine Bestrahlungsbehandlung im Beckenbereich, etwa im Rahmen einer Krebstherapie, kann durch die damit verbundene Gewebeschädigung zur Entstehung einer Fistel führen. In Regionen mit unzureichendem Zugang zu qualifizierter geburtshilflicher Versorgung entsteht die Erkrankung weiterhin häufig als Folge eines verlängerten, erschwerten Geburtsverlaufs, bei dem der kindliche Kopf über viele Stunden anhaltenden Druck auf das zwischen Blase und Scheide gelegene mütterliche Gewebe ausübt, wodurch dieses durch die unterbrochene Durchblutung abstirbt und sich im Anschluss eine Fistel bildet. Seltener können auch fortgeschrittene bösartige Erkrankungen im Beckenbereich zu einer Fistelbildung führen.

Symptome

Das führende, sehr charakteristische Symptom der Vesikovaginalfistel ist ein anhaltender, unwillkürlicher Abgang von Urin über die Scheide, der unabhängig von Körperhaltung oder Aktivität kontinuierlich auftritt und sich grundlegend von einer üblichen Belastungsinkontinenz unterscheidet, bei der der Urinverlust nur bei bestimmten Anstrengungen auftritt. Bei einer nach einer Operation entstandenen Fistel tritt dieser ständige Urinabgang typischerweise innerhalb der ersten Tage bis wenigen Wochen nach dem Eingriff auf. Die anhaltende Feuchtigkeit im Genitalbereich führt häufig zu einer erheblichen Reizung und Entzündung der umliegenden Haut sowie der Scheidenschleimhaut. Der ständige, unkontrollierbare Urinverlust stellt für die betroffenen Frauen zudem eine erhebliche psychische und soziale Belastung dar, die in Regionen mit geburtshilflich bedingten Fisteln nicht selten zu sozialer Isolation und Ausgrenzung führt.

Diagnostik

Die Diagnose der Vesikovaginalfistel wird durch eine gynäkologische Untersuchung gestellt, bei der die Fistelöffnung in der Scheide mitunter direkt sichtbar oder tastbar ist. Zur Bestätigung sowie zur genauen Lokalisation der Fistel kann ein Farbstofftest durchgeführt werden, bei dem eine gefärbte Flüssigkeit in die Blase eingebracht wird, während gleichzeitig ein Tampon in der Scheide platziert ist, der bei Vorliegen einer Fistel eine entsprechende Verfärbung zeigt. Eine Blasenspiegelung ermöglicht die direkte Darstellung der Fistelöffnung von der Blaseninnenseite aus sowie die Beurteilung ihrer genauen Lage in Bezug auf die Harnleitermündungen, was für die weitere Behandlungsplanung von großer Bedeutung ist. Bildgebende Verfahren wie eine Computertomographie mit Kontrastmittel können bei komplexeren Fisteln zur genaueren anatomischen Darstellung beitragen.

Behandlung

Kleine, frisch entstandene Vesikovaginalfisteln können in Einzelfällen durch eine längerfristige Ableitung des Urins über einen Blasenkatheter zur Entlastung der Blase spontan verschließen, wobei diese Erfolgsaussicht insgesamt begrenzt ist. Die Standardbehandlung besteht in einer operativen Fistelverschlussoperation, bei der das geschädigte Gewebe zwischen Blase und Scheide chirurgisch dargestellt und die Fistelöffnung mit mehrschichtiger Naht sicher verschlossen wird, wobei der Eingriff je nach Lage und Größe der Fistel über die Scheide oder über einen Bauchschnitt erfolgen kann. Der Zeitpunkt der Operation richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache sowie dem Ausmaß der Gewebeentzündung, wobei bei geburtshilflich bedingten Fisteln häufig zunächst eine Abheilphase des entzündeten Gewebes abgewartet wird, bevor die operative Korrektur erfolgt. Nach der Operation wird ein Blasenkatheter für mehrere Wochen belassen, um eine ungestörte Wundheilung der Fistelverschlussstelle zu gewährleisten.

Verlauf und Prognose

Die Prognose der Vesikovaginalfistel ist bei fachgerechter operativer Behandlung in spezialisierten Zentren gut, wobei die Erfolgsrate des ersten Operationsversuchs bei den meisten Fisteln hoch ist und die überwiegende Mehrheit der Betroffenen dauerhaft von dem unkontrollierten Urinverlust befreit werden kann. Bei komplexeren, ausgedehnteren Fisteln oder nach vorausgegangenen erfolglosen Behandlungsversuchen kann mitunter mehr als eine Operation notwendig sein, um einen dauerhaften Verschluss zu erreichen. In Regionen mit unzureichendem Zugang zu spezialisierter chirurgischer Versorgung bleibt die Erkrankung für viele betroffene Frauen unbehandelt, was zu erheblichem, dauerhaftem körperlichem und sozialem Leid führt, weshalb der Ausbau geburtshilflicher Versorgungsstrukturen sowie spezialisierter Fistelzentren in diesen Regionen von großer gesundheitspolitischer Bedeutung ist.