Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

Ursachen

Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie entsteht durch eine erworbene, also nicht vererbte, sondern im Laufe des Lebens neu aufgetretene genetische Veränderung in einer blutbildenden Stammzelle des Knochenmarks, die das PIGA-Gen betrifft und für die Verankerung bestimmter Schutzproteine auf der Zelloberfläche verantwortlich ist. Fehlt diese Verankerung, können wichtige, das Komplementsystem hemmende Oberflächenproteine nicht mehr auf den aus dieser veränderten Stammzelle hervorgehenden Blutzellen, insbesondere den roten Blutkörperchen, angebracht werden, wodurch diese ungeschützt einem Angriff des körpereigenen Komplementsystems ausgesetzt sind. Die Erkrankung tritt häufig gemeinsam mit oder im Anschluss an eine aplastische Anämie auf, bei der das Knochenmark eine verminderte Blutbildung aufweist, was auf einen gemeinsamen zugrunde liegenden Mechanismus der Schädigung der blutbildenden Stammzellen hindeutet.

Symptome

Das namensgebende Symptom der paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie ist eine episodenhaft auftretende, dunkel rötlich-braune Verfärbung des Urins, die klassischerweise in den frühen Morgenstunden am stärksten ausgeprägt ist, da sich der Säuregehalt des Blutes während des nächtlichen Schlafes geringfügig verändert und dadurch die Aktivität des Komplementsystems begünstigt. Neben dieser charakteristischen, jedoch nicht bei allen Betroffenen auftretenden Urinverfärbung stehen die allgemeinen Symptome einer hämolytischen Anämie im Vordergrund, wie Blässe, ausgeprägte Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Eine besonders bedeutsame und gefürchtete Komplikation der Erkrankung ist die stark erhöhte Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln, die sich an ungewöhnlichen Stellen, etwa in den Lebervenen oder den Venen des Gehirns, bilden können und zu schwerwiegenden, teils lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Auch Bauchschmerzen sowie Schluckbeschwerden können im Rahmen der Erkrankung auftreten.

Diagnostik

Die Diagnose der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie wird durch eine spezielle durchflusszytometrische Untersuchung des Blutes gestellt, bei der das Fehlen der charakteristischen Schutzproteine auf der Oberfläche der Blutzellen direkt nachgewiesen werden kann und die heute den diagnostischen Goldstandard darstellt. Ergänzend werden laborchemische Zeichen der Hämolyse wie erhöhtes Bilirubin, erhöhte Laktatdehydrogenase sowie erniedrigtes Haptoglobin bestimmt. Aufgrund der häufigen Assoziation mit einer aplastischen Anämie wird bei der Diagnostik stets auch die übrige Blutbildung im Knochenmark mittels einer Knochenmarkuntersuchung mitbeurteilt. Bei Verdacht auf eine der gefürchteten Thrombosekomplikationen werden gezielte bildgebende Untersuchungen der jeweils betroffenen Körperregion durchgeführt.

Behandlung

Die Behandlung der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie hat sich durch die Einführung spezifischer, gegen das Komplementsystem gerichteter Medikamente in den vergangenen Jahren grundlegend verbessert, da diese Präparate den ungehinderten Angriff des Komplementsystems auf die ungeschützten Blutzellen gezielt blockieren und dadurch den Blutzerfall sowie das Thromboserisiko deutlich reduzieren können. Diese Medikamente werden in der Regel dauerhaft, über viele Jahre, verabreicht, um die Erkrankung wirksam zu kontrollieren. Zusätzlich wird bei den meisten Betroffenen eine vorbeugende gerinnungshemmende Behandlung eingesetzt, um dem stark erhöhten Thromboserisiko entgegenzuwirken. Bei ausgeprägter Anämie können Bluttransfusionen notwendig werden, während bei jüngeren Betroffenen mit begleitender schwerer aplastischer Anämie in ausgewählten Fällen eine Stammzelltransplantation als einzige kurative Behandlungsoption erwogen wird.

Verlauf und Prognose

Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie verläuft chronisch und erfordert bei den meisten Betroffenen eine langfristige, spezialisierte medizinische Betreuung. Vor der Einführung der modernen, gegen das Komplementsystem gerichteten Medikamente war die Erkrankung mit einer erheblich eingeschränkten Lebenserwartung verbunden, vor allem aufgrund der schweren Thrombosekomplikationen, wobei sich die Prognose durch diese gezielte Behandlung heute deutlich verbessert hat und viele Betroffene bei konsequenter Therapie ein weitgehend normales Leben führen können. Die begleitende aplastische Anämie, sofern vorhanden, beeinflusst den Gesamtverlauf zusätzlich und erfordert eine eigenständige Behandlung. Eine regelmäßige, lebenslange Nachsorge zur Überwachung der Krankheitsaktivität sowie möglicher Komplikationen wird für alle Betroffenen empfohlen.